Transplantaties in Nederland

Binnen Nederland zijn er drie universitaire ziekenhuizen waar longtransplantaties uitgevoerd kunnen worden. Deze centra zijn het Universitair Medisch Centrum Groningen, het Erasmus MC en het Universitair Medisch Centrum Utrecht samen met het St. Antonius ziekenhuis te Nieuwegein. De eerste longtransplantaties vonden plaats in de jaren ’60, helaas was de overleving beperkt en de longtransplantatie-programma’s werden stil gelegd. Door introductie van ciclosporine in jaren 80 verbeterde de rejectie(= afstoting) behandeling en is men weer gestart met het uitvoeren van longtransplantatie. In Nederland heeft de eerste longtransplantatie in 1989 plaats gevonden in het in het St.Antonius ziekenhuis.

De organisatie van het longtransplantatieprogramma is in de centra vergelijkbaar. Het gehele longtransplantatietraject is het werk van een multidisciplinair team.

Elk transplantatiecentrum heeft een kern transplantatieteam bestaande uit:
· Longartsen
· Internisten
· Cardiothoracaalchirurgen
· Nurse practitioners
· Diëtisten
· Fysiotherapeuten
· Maatschappelijk werkers
· Secretaresses longtransplantatie

Daarnaast zijn er nog vele andere disciplines betrokken zoals:
Longfunctieassistenten, afdelingsverpleegkundigen, afdelingsartsen, anesthesiologen, intensivisten, radiologen, pathologen, immunologen en vele anderen.
Het longtransplantatieprogramma kent de volgende fasen:
· Aanmeldingsfase
· Screeningsfase
· Wachtlijstfase
· Transplantatiefase
· Follow-up fase (klinisch en poliklinisch)

Indicaties
Voor longtransplantatie worden alleen patiënten geselecteerd bij wie postoperatief een goede levensverwachting en verbetering van de kwaliteit van leven worden verwacht. Dit betekent dat patiënten met ernstige bijkomende ziekte(n), zoals bijvoorbeeld hartfalen of ernstige nier- of leverziekte, geen geschikte kandidaat zijn voor longtransplantatie. Voordat het traject van longtransplantatie ingezet kan worden moeten alle andere vormen van therapie geprobeerd of overwogen zijn. Daarnaast is bijvoorbeeld roken een absolute contra-indicatie; men dient minimaal een half jaar gestopt te zijn om in aanmerking te komen voor een screening longtransplantatie. Verder gelden er per longaandoening verschillende selectiecriteria zoals een sterk beperkte FEV1 of TLC, achteruitgang ondanks maximale therapie, te hoog koolzuurgas of te laag zuurstofgehalte in het bloed. De uitgebreide selectiecriteria zijn eventueel op te vragen in de centra voor longtransplantatie. Het is mogelijk om een enkelzijdige of een dubbelzijdige longtransplantatie uit te voeren. Daarnaast is het mogelijk om een gecombineerde transplantatie plaats te laten vinden, zoals een hart-long of een long-lever transplantatie. In tabel I wordt er overzicht weergegeven van longaandoeningen die in aanmerking kunnen komen voor longtransplantatie en vorm van transplantatie.

Overzicht longaandoening en de vorm van longtransplantatie:
-Bronchiolitis obliterans----------Enkel- of dubbelzijdig
-Bronchiëctatische longziekten----------Dubbelzijdig
-COPD, longemfyseem, Alfa-1-antitrypsine deficiëntie----------Enkel- of dubbelzijdig
-Cystische fibrose----------Dubbelzijdig of long- lever
-Longfibrose al dan niet ten gevolge van een onderliggende systeemziekte (zoals sarcoïdose, rheumatoïde arthritis of SLE)----------Enkel- of dubbelzijdig
-Pulmonale hypertensie----------Dubbelzijdig of Hart- long
-Re-transplantaties----------Enkel- of dubbelzijdig
-Diversen bv. Lymfangioleiomyomatose, microlithiasis alveolaris, Hystiocytose of sclerodermie----------Enkel- of dubbelzijdig

De aanmelding
Een patiënt komt in aanmerking om verwezen te worden naar één van de longtransplantatiecentra wanneer sprake is van:
· Een eindstadium longaandoening
· Een beperkte levensverwachting
· Een ernstige invaliditeit
· Geen andere behandelingsmogelijkheden meer
· Geen andere ernstige aandoeningen zijn die een bezwaar vormen tegen longtransplantatie

In het transplantatiecentrum worden de gegevens beoordeeld door het transplantatieteam, er wordt bekeken of de patiënt in aanmerking zou kunnen komen voor een longtransplantatie. De mensen die in aanmerking kunnen komen, worden opgeroepen voor een polikliniek bezoek.

Tijdens het eerste polikliniekbezoek wordt kennis gemaakt met één of meerdere leden van het longtransplantatieteam. Naast de medische anamnese wordt een uitgebreid lichamelijk onderzoek uitgevoerd met eventueel aanvullend onderzoek. Om de patiënt een weloverwogen besluit te kunnen laten nemen wordt informatie gegeven over de vóór en nadelen van een longtransplantatie. Hierna worden de gegevens opnieuw besproken in het multidisciplinair team en wordt beoordeeld of de patiënt in aanmerking komt voor verder screening.

De screening
Tijdens deze fase wordt onderzocht of de patiënt een geschikte kandidaat is voor longtransplantatie. Dit gebeurt tijdens een ziekenhuisopname, waarin een groot aantal onderzoeken in kort tijdsbestek verricht worden. De onderzoeken die plaatsvinden zijn gericht op het beoordelen van de longfunctie, de conditie van het hart, de nieren, de lever, botten, het opsporen van potentiële infectiebronnen en het uitsluiten van maligniteiten. In tabel II wordt een overzicht weergegeven van de screeningsonderzoeken en consulten.

Naast deze medische screening komt de patiënt in aanraking met:
· Nurse practitioner
Via een uitgebreid gesprek wordt geprobeerd een beeld te krijgen van het ziekte inzicht, motivatie, de verwachte therapietrouw, en het sociaal netwerk. Verder wordt er informatie gegeven aan de patiënt en familie over de fasen die na de screening volgen
· Fysiotherapeut
De ademhaling, spierkracht en de conditie word beoordeeld, dit gebeurd door middel van een 6 minuten looptest en eventueel de shuttle walktest. De patiënt leert, als voorbereiding op de post- longtransplantatie periode, technieken aan om het sputum zo effectief mogelijk uit de longen op te hoesten. Daarnaast, indien nodig, krijgt de patiënt instructies en een verwijzing voor fysiotherapie in de eigen woonomgeving. Dit om de spierkracht en de conditie zo optimaal mogelijk te houden tijdens de wachtlijstperiode
· Medisch maatschappelijk werker
Middels een gesprek wordt er inzicht verkregen in de psychosociale situatie (draagkracht, draaglast, sociaal netwerk, coping) van de patiënt. Ook wordt er met andere familieleden of contactpersonen gesproken om een beeld te krijgen van de familie structuur en ondersteuning
· Diëtist
De voedingstoestand wordt beoordeeld en indien nodig worden er voedingsadviezen gegeven. Dit om de patiënt in een zo goed mogelijke voedingstoestand te houden

Overzicht onderzoeken tijdens de screeningsfase:

Beeldvormende onderzoeken:
· Ct-thorax
· X-thorax
· X-sinus
· OPG (OrthoPantomoGram)
· X-ThWK, X-LWK
· Echografie van het abdomen
· Ventilatie Perfusie scan van de longen

Longfunctie onderzoeken:
· Spirometrie
· Diffusie capaciteit
· Lichaamsplethysmografie
· Maximale monddrukken
· Reversibiliteit
· Fietsergometrie

Hartfunctie onderzoeken:
· ECG
· Echografie van het hart
· Hartcatheterisatie (< 40 jaar; links catheterisatie,> 40 jaar; links en rechts catheterisatie)

Fysiotherapie onderzoek:
· 6 minuten looptest
· Shuttle walktest

Overige onderzoeken:
· Bloedonderzoek
· Sputum,urine en ontlasting onderzoek
· Bio impendantie meting (vetvrije massa meeting)
· Op indicatie aanvullende onderzoeken

Consulten:
· Medisch Maatschappelijk Werk
· Diëtetiek
· Mondheelkunde
· KNO
· Cardioloog
· Internist
· Thoraxchirurg

De wachtlijst
Na de screening wordt er op basis van de uitslagen van de onderzoeken en gesprekken met de patiënt en familie in een multidisciplinaire bespreking besloten of de patiënt geaccepteerd wordt voor longtransplantatie. Wordt de patiënt niet geaccepteerd, dan wordt hij na een gesprek waarin de bevindingen van het multidisciplinair team besproken worden, terugverwezen naar de verwijzend specialist. Als de patiënt wel geaccepteerd wordt dan zal hij op de wachtlijst geplaatst worden. In sommige situaties wordt de patiënt geaccepteerd voor longtransplantatie maar wordt de wachtlijstplaatsing uitgesteld, omdat de patiënt nog te “goed” is voor longtransplantatie.

De patiënten die in aanmerking komen voor een longtransplantatie, worden op een landelijke wachtlijst geplaatst. De patiënten worden hiervoor centraal aangemeld bij Eurotransplant. De gemiddelde wachttijd in Nederland is ± 1,5- 2 jaar. Als er een longaanbod is wordt dit aangeboden aan de juiste patiënt. Dit gebeurd door gebruik te maken van de volgende criteria:
· Bloedgroep
· Longcapaciteit (TLC)
· Medische urgentie (Nederland kent twee medische urgentie klassen: hoog urgent en normaal urgent)
· Wachttijd

Daarnaast gaan patiënten die wachten op een gecombineerde longlevertransplantatie voor op patiënten die wachten op alleen longen of alleen een lever.

De transplantatie
Als de juiste patiënt opgeroepen is door de behandelend transplantatie arts, zal deze snel per ambulance naar het ziekenhuis gebracht worden. In het ziekenhuis wordt na aankomst nog een aantal onderzoeken verricht, zoals een X-thorax, een ECG, bloedafname en kweken. Hierna wordt de patiënt verder voorbereid voor de operatie. Terwijl de ontvanger wordt voorbereid, gaat een team van medisch specialisten en de transplantatiecoördinator vanuit het ontvangende ziekenhuis naar het donorziekenhuis. Deze medici beoordelen ter plaatse nogmaals de kwaliteit van de long(en). Het is dan nog steeds mogelijk dat er besloten wordt de long(en) niet te accepteren. Mocht dit laatste het geval zijn, dan wordt de acceptor (die soms al op de operatietafel kan liggen) hierover geïnformeerd, en zal hij weer naar huis gaan. Een dergelijke gang van zaken is vanzelfsprekend erg vervelend voor patiënt en familie. De transplantatie duurt ongeveer 6 tot 12 uur afhankelijk van de transplantatie vorm (enkel- of dubbelzijdige longtransplantatie).

Na de transplantatie gaat de patiënt naar de intensive care afdeling waar hij bij een ongecompliceerd beloop gemiddeld vier dagen verblijft. Aangekomen op de intensive care is er veel aandacht voor de ventilatie. Er wordt een zo kort mogelijke duur van de beademingsperiode nagestreefd van 24 tot 48 uur, maar dit kan variëren van enkele uren tot weken na een transplantatie. Voordat er extubatie kan plaatsvinden, dient de patiënt te voldoen aan de volgende criteria:
· Hemodynamisch stabiel
· Goede gaswisseling
· Stabiele laboratoriumuitslagen
· Goede lichaamstemperatuur
· Heldere en adequate patiënt

Daarnaast dienen er bij inspectie met behulp van de bronchoscopie geen bedreigende bevindingen gevonden te zijn die een extubatie in de weg staan, zoals sputumretentie, bloedresten, wijkende wondnaden of massaal longoedeem. Gedurende de eerste periode na de transplantatie wordt er een aantal keren een bronchoscopie verricht. Dit is om de wondnaden en de bronchi te inspecteren.

Bij patiënten die voorafgaand aan hun transplantatie hypercapnie hadden, mogen er postoperatief ook hogere pCO2 en een lagere pO2 geaccepteerd worden. Het lichaam moet zich in het begin nog aanpassen aan de nieuwe situatie. Vaak dient de patiënt ook te wennen aan zijn nieuwe adempatroon.

Na een longtransplantatie hebben de patiënten in de getransplanteerde long(en) geen normale hoestprikkel meer. Bij de operatie zijn er zenuwen doorgenomen die voor de hoestprikkel zorgen. De patiënt voelt sputum dus niet altijd zitten. Deze zenuwbeschadiging is definitief en zal zich nooit meer herstellen. De fysiotherapeut begeleidt de patiënt intensief om sputumretenties te voorkomen.

In deze periode vindt er pijnbestrijding plaats met behulp van morfinepreparaten. Er wordt gestreefd naar een zo pijnvrij mogelijke patiënt zodat hij goed kan doorzuchten en ophoesten, ondanks de thoraxdrains die een patiënt op dat moment nog heeft. Na een transplantatie mogen de patiënten levenslang geen NSAID’s gebruiken omdat deze in combinatie met de immunosuppressiva nefrotoxiteit geven.

De patiënt heeft gedurende een langere periode thoracale sinusdrains (± 7 dagen) omdat er na een longtransplantatie veel reperfusie oedeem en pleuravocht aanwezig is en dit wordt grotendeels via de thoraxdrains afgevoerd. Reperfusie oedeem ontstaat door ischaemie en manipulatie aan de longen.

Direct na een longtransplantatie wordt er gestart met de immunosuppressiva. Hierbij wordt er een combinatie gegeven van drie middelen, een calcineurineremmer (tacrolimus of cyclosporine), een celproliferatieremmer (mycofenolaatmofetil, azathioprine) en een inflammatieremmer (prednison). Hierdoor is de afweer van de patiënt sterk verlaagd en is er een verhoogd risico op het ontstaan van infecties, reactivatie van virussen en op langere termijn ook kanker. Dit risico is bij longtransplantatiepatiënten aanzienlijk hoger dan bij andere orgaantransplantatiepatiënten omdat de dosering van deze medicatie hoger is. Daarnaast gebruiken de patiënten preventief antibiotica (cotrimoxazol), maagbescherming (pantoprazol, omeprazol), osteoporosepreventie (bifosfornaten; alendroninezuur of risedroninezuur, calciumzouten; calciumcarbonaat of calciumcarbonaat/colecalciferol).

Als de situatie van de patiënt zich verbetert en stabiel is, gaat de patiënt naar de afdeling longziekten om verder te herstellen en te revalideren.

De patiënt revalideert onder begeleiding van de fysiotherapeut en zal weer zelfstandiger worden in de ADL. Verder wordt er informatie en training gegeven over o.a.:
· Medicatie (werking, bijwerkingen, wijze en tijdstip van inname)
· Voeding en dieetadviezen
· Afstoting
· Infectiepreventie
· Huidkankerpreventie
· Seksualiteit en zwangerschap
· Thuiscontroles en het belang hiervan
o longfunctiecontrole
o temperatuurcontrole
o gewichtcontrole

Na de operatie breekt er voor de patiënt een intensieve periode aan die in het teken staat van herstellen. Hierbij dient de patiënt niet alleen lichamelijk te revalideren maar zijn er ook vele veranderingen die op psychisch vlak verwerkt moeten te worden. Hierbij kan men denken aan wennen aan het idee van het leven met donorlongen, wennen aan je littekens, wennen aan nieuwe medicatie (+bijwerkingen) en wennen aan nieuwe leefregels, rolverandering, “normaal” leven opbouwen.

Follow-up
Bij een ongecompliceerd post-operatief beloop kan de patiënt na ongeveer 3-6 weken naar huis. Na ontslag komt de patiënt gedurende de eerste drie maanden geregeld op de polikliniek. De frequentie van de polikliniekbezoeken zal afhangen van de algehele conditie van de patiënt en zal in de loop van de tijd afnemen tot uiteindelijk een polikliniekbezoek eens in de drie maanden.

De volgende controles worden gedaan op de polikliniek:
· Longfunctieonderzoek en bespreken van thuis gemeten waarden
· Bloeddruk
· Gewicht
· X-thorax
· Anamnese en lichamelijk onderzoek (hierbij ook aandacht voor de psychosociale zorg)
· Laboratorium onderzoek

De fysiotherapie, diëtetiek en maatschappelijk werkende zien de patiënten in de follow-up fase op vaste tijden.

Daarnaast vinden er in de eerste twee jaar na de longtransplantatie ieder half jaar uitgebreide controles plaats. Na twee jaar wordt dit interval verlengd naar één maal per jaar. De onderzoeken en consulten zijn erop gericht om het functioneren van de patiënt en het transplantaat te beoordelen.

In de eerste periode thuis na een longtransplantatie staat het herstellen op lichamelijk en psychisch vlak op de voorgrond. Er is vaak veel veranderd in hun leven en bij de meeste is er een goede verbetering van de kwaliteit van leven merkbaar. De conditie is vaak aanzienlijk verbeterd en er zijn meestal weinig of geen beperkingen. Deze verbetering heeft niet alleen invloed op het leven van de patiënt maar ook op diens omgeving, het gezin en de maatschappij. Er blijven echter ook in deze fase nog zorgen bestaan. Niemand weet hoe lang het “goed” zal blijven gaan na de longtransplantatie. Er bestaat altijd een kans op het ontwikkelen van complicaties zoals afstoting, infecties en bijwerkingen van medicatie.

Risico’s van een longtransplantatie
Een longtransplantatie is een risicovolle ingreep en behandeling. In tabel III worden enkele voorbeelden van risico’s genoemd, opgedeeld in de verschillende fases van de transplantatie.

Tijdstip Risico’s:
Tijdens de operatie
1. bloeding(en)
2 acute afstoting
3. beademingsproblemen
4. bloeddrukproblemen

Kort na de operatie (dagen tot weken)
1. acute afstoting
2. infectie(s)
3. ARDS
4. moeilijk ontwennen van de beademing (door bijvoorbeeld reperfusie-oedeem of diafragma parese)
5. bloedingen
6. bijwerkingen van de medicijnen zoals nierfunctiestoornissen, hypertensie, diabetes mellitus

Langer na de operatie (maanden tot jaren)
1. chronische afstoting, bronchiolitis obliterans
2. infectie(s)
3. diabetes mellitus
4. hypertensie
5. nierfunctiestoornissen
6. hypercholesterolemie
7. osteoporose
8. lymfomen
9. maligne (huid)aandoeningenResultaten van longtransplantatie

De overleving na een longtransplantatie is minder goed dan na andere vormen van orgaantransplantaties. De 1 en 5 jaarsoverleving bedragen respectievelijk ongeveer 90% en 55%. De overleving na 10 jaar ligt rond de 25%. De resultaten bij dubbelzijdige longtransplantatie zijn iets beter dan bij enkelzijdige (Tabel IV). De resultaten in Nederland (Tabel V) zijn licht beter ten opzichte van International Society for Heart and Lung Transplantation.

Minder goede resultaten worden gezien bij patiënten die beademd worden in de periode vlak voordat ze getransplanteerd worden of bij patiënten die een re-transplantatie ondergaan. De winst die een longtransplantatie oplevert voor de patiënt ligt voor de meeste in de verbetering van de kwaliteit van leven en voor een aantal in verlenging van de duur van hun leven. De overgrote meerderheid longgetransplanteerden kunnen nadien weer voor zichzelf verzorgen, kunnen weer wandelen, fietsen, en sporten. Ook behoort werkhervatting tot de mogelijkheden.